moeder en dochter staan bij auto met regenton

Vragenformulier na een ongeval

Je hebt ingevuld dat de kosten zijn gemaakt als gevolg van een ongeval. Hierover willen we je nog een aantal vragen stellen. Alvast bedankt! Vragen? Je bereikt ons via 078 611 81 65.

Jouw gegevens

Gegevens ongeval

Was je bestuurder?
Is er een schadeformulier ingevuld?
Is het ongeval gemeld bij de politie?
Welke medische hulp heb je gekregen?
Heb je operaties moeten ondergaan?
Heb je een letselschadebureau, advocaat of rechtsbijstandverzekering ingeschakeld?

Gegevens tegenpartij

Door dit formulier te versturen machtig je de politie, belangenbehartiger, getuigen, behandelende artsen en paramedici om inlichtingen aan Besured te verstrekken (binnen privacyregelgeving) over het ongeval en daarmee samenhangende behandelingen. Je gaat ook ermee akkoord dat Besured en de medisch adviseur van de tegenpartij elkaar indien nodig informeren over de medische gegevens van deze gebeurtenis.

Contact

Chat Bel Mail