Aanvraagformulier tandheelkundige zorg na ongeval

Met dit formulier kan je vergoeding voor kosten van gebitsschade die valt onder onze Tandongevallenverzekering aanvragen. Vul dit formulier samen met jouw tandarts in. Stuur het formulier naar personenschade@besured.nl. Per post kan ook: Besured t.a.v. team Personenschade, Postbus 362, 3300 AJ Dordrecht